不可忽视糖尿病性肝脏损害

文/林　兰　肖月星

　　糖尿病除可引起肾脏、心脏、视网膜、神经等组织器官损害外，亦可导致各种类型的肝脏损伤。糖尿病患者出现肝脏损伤时，许多药物非常不利于糖尿病的良好控制，需慎用或禁用，所以，我们应充分认识糖尿病导致的肝损伤，并积极加以防治。

　　哪些是常见的糖尿病相关性肝损伤? 

　　1．糖尿病发生的非特异性肝酶学异常。因为糖尿病患者微血管病变及微循环障碍，可累及机体各脏器缺血缺氧，肝脏也不例外，缺血可引起肝细胞内二氧化碳蓄积、酸中毒、氧供减少、氧消耗增加，使肝脏转氨酶活性增加，胆红素代谢紊乱，重者可引起肝细胞坏死，尤其是当合并糖尿病酮症酸中毒时更易发生肝脏损害。

　　2．糖尿病与脂肪肝的关系更为密切。糖尿病患者有21%～78%伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第三位，仅次于肥胖与饮酒。常见临床表现有乏力、肝肿大，肝区不适和触痛，25％左右有脾肿大，但腹水罕见。肝功能酶学指标可正常或轻度异常，血清总胆红素、白蛋白和球蛋白一般正常，除非发生明显的脂肪性肝炎和失代偿期肝硬化。

　　3．糖尿病患者易患病毒性肝炎。患病率约为正常人的2～4倍。其原因可能是：①糖尿病患者常需注射胰岛素和监测血糖，这大大增加了感染病毒的机会；②糖尿病患者对病毒的易感性增强；有研究显示，血糖控制不好的糖尿病可促进慢性病毒性肝炎发生肝硬化和肝癌；糖尿病患者原发性肝癌的发生率约为正常人的4倍，所以有人认为糖尿病是低发地区肝癌的重要危险因素。

　　4．其他：包括口服降糖药物引起的肝脏损害；继发于胆管感染的肝脏损害等。

　　糖尿病合并肝损害时的临床特点 

　　结合临床观察及文献报道可以发现：(1)有关肝损伤的临床症状轻微、不典型，最常见症状为糖尿病及肝损害共同存在的症状，消瘦、乏力，有部分患者由多食易饥，并发肝损害后转为厌食，少数患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状；(2)体征少，一般无蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、肝病容等，发生肝硬化时才有这些体征，而且肝质地较硬，可有或无触痛；控制良好的糖尿病患者9％肝肿大，未控制者60％肝肿大，在酮症时为100％；(3)肝损害表现为胆红素、肝酶升高及白蛋白下降，但大多数均为轻度异常，仅少数明显异常；(4)良好的血糖控制，有助于肝功能较快恢复正常。 

　　糖尿病合并肝酶异常或脂肪肝时应采取综合治疗 

　　1．基础治疗：①改变生活方式，如调节饮食、适当运动、禁酒、戒烟；在糖尿病饮食控制范围内积极进食优质高蛋白、高维生素、易消化食物；②控制原发基础疾病和伴随疾病；避免接触肝毒性物质，纠正肠道菌群紊乱；③积极控制血糖对改善患者的肝功能尤为重要。由于多数药物需要经过肝脏代谢，如果患者转氨酶超过正常上限的2倍或肝功能处于失代偿状态，应谨慎或避免使用对肝功能有影响的口服降糖药物，如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类等，此时需应用胰岛素控制血糖。经保肝治疗使肝功能恢复后，再考虑使用这些口服降糖药物。

　　2．保肝药物辅助治疗：旨在防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展。一般选用1～2种保肝药物治疗半年以上，或用至转氨酶恢复正常，影像学检查提示脂肪肝消退为止。原则上不用五味子类降酶药物，以防掩盖病情。初步临床试验显示，多烯磷脂酰胆碱(必需磷脂)、水飞蓟素、β－甜菜碱、维生素E、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽等，可使患者血清转氨酶恢复正常，并能减轻肝组织病变。

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　　3．中医药辨证治疗：糖尿病合并肝酶异常或脂肪肝涉及中医“消渴病”、“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“痞满”、“呃逆”等范畴，病因多为饮食不节、久坐少动、情志不畅、过度肥胖等。由于精神抑郁，肝失疏泄，气机郁结，致血瘀阻滞肝络；过食膏粱厚味，或肝气侮脾，或久坐气消，致脾失健运，湿浊内生，聚湿生痰，郁久化热；瘀血、湿热、痰湿搏结于肝络致病。我们根据多年临床实践，在积极治疗原发糖尿病的基础上，十分重视肝损伤的防治，常以下述证型论治，取得了良好的效果。

　　①肝郁脾虚型：症见形体肥胖，倦怠乏力，情志不遂，抑郁焦虑，腹胀胁痛，心悸不宁，纳食不香，舌质淡红，苔薄黄而腻，脉滑。血糖、血脂、血粘度、转氨酶轻度升高，血压轻度升高，治以疏肝解郁，健脾化湿。四逆散加味：柴胡、白芍、枳实、甘草、茵陈、黄芪、香附、郁金、川芎、黄柏、苍术、泽泻、生山楂等。

　　②湿热内蕴型：症见形体肥胖，肢沉懒动，口干口苦，急躁易怒，胸闷气短，恶心纳呆，便干尿黄，舌质红或舌苔黄腻，脉弦滑或弦数，多伴有高血压，血脂、血粘度、转氨酶中度升高，或伴有轻、中度脂肪肝或胆石症。治以健脾祛痰，清热化湿，可用温胆汤、连朴饮，酌加丹皮、赤芍、黄芩、茵陈、泽泻、熟大黄等。

　　③痰瘀阻络型：症见嗜卧懒动，肢麻疼痛，胸闷刺痛，眩晕头痛，动则加重，口干心烦、夜尿增多，视物模糊，腹胀纳呆，舌质暗或有瘀斑、苔厚腻，脉沉涩；除有转氨酶升高、伴发脂肪肝外，还多伴有持续高；血压、高脂高粘血症、尿蛋白、冠心病等多种慢性并发症。治以益气养阴，化痰逐瘀通络。方用生脉饮和桃红四物汤和二陈汤或平胃散；酌加黄芪、制何首乌、丹参、全蝎、地龙、三七粉、瓜篓、白芥子等。

　　在以上辨证用药基础上，可加用有降低转氨酶活性或退黄作用的中药，常用有：田基黄、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陈、玉米须等；还有保肝降脂抗氧化作用的中药，常用有：郁金、泽泻、虎杖、姜黄、决明子、生山楂、丹参、桃仁、荷叶等。

（来源：《糖尿病新世界》）