五官科手术的麻醉

　　五官科手术的麻醉

一、眼科手术的麻醉

（一）基本要求

1、手术精细，要求患者绝对安静，无痛。

2、被动眼球运动不能受限，故要求眼外肌收缩力消失或减弱。

3、不增加眼内压（intraocular pressure,iop，正常值为16±5mmhg,1mmhg＝0.133kpa）：

（1）内眼手术（特别是需大幅度切开眼球壁的手术）应使iop下降，目的是为了避免眼内容自创口脱出。

（2）术者可于术前用药物及机械法降低眼内压。

（3）麻醉中不用能使眼内压升高的药物，如氯胺酮、琥珀胆碱。术后拔管不使病人呛咳，减少患者事业心呕吐反应。

（4）瞳孔：麻醉用药基本上皆使瞳孔缩小，特别是以巴比妥类和吗啡类药物为然。对必须使瞳孔散大的手术，如白内障摘除术、人工晶体植入术，以及术中要充分观察眼底的视网膜手术需充分散瞳后，再给予麻醉。

5、特殊体位：某些手术或眼科医师要求术毕患者处于俯卧位，对于在全麻下手术者应注意麻醉深度和麻醉后护理。

（二）麻醉方法

1、局部麻醉：成人眼科手术大多皆能在局麻下完成。局麻包括表面麻醉、结膜下浸润、球周浸润、面神经的颞支和颧支以及球后阻滞。球后阻滞为将局麻药注入眼球后方肌肉圆锥内，阻断鼻睫神经、动眼神经和睫状神经节，达到止痛、眼球限动和降低眼压作用。局部麻醉皆由术者完成。

2、神经安定镇痛术：

对于时间较长刺激较大，患者即使在充分的局麻下亦不易耐受，如辅以神经安定镇痛（neuroleptic analgesia,nla）,可取得良好效果。

（1）术前禁食，排空膀胱。

（2）给药前应观察瞳孔大小，术者认为散瞳满意后（需散瞳的手术）再给药。

（3）神经安定镇痛合剂为芬太尼和氟哌啶，于手术开始前静注，应保持病人安静，有合作能力，又易被唤桓的状态。

（4）用面罩吸氧，流量为4l/min，注意呼吸频率和幅度。

（5）术中必须监测ecg、动脉血压，最好能监测spo2。

（6）密切观察病人，发现问题及时处理。此方法主要意外为呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。

3、全身麻醉：

（1）适用于精神紧张，不合作者以及小儿。

（2）术前准备：除按全身麻醉术前准备外，眼科疾患常为全身疾患（尤其是糖尿病）所致的后果。对糖尿病患者应常规检查血、尿糖和血气以除外代谢性酸血症。注意肾功能。

（3）麻醉方法：①单纯氯胺酮麻醉：

a：适用于小儿（尤以学龄前儿童）不需行气管插管的短小手术。

b：氯胺酮分布半衰期仅5min左右，适宜麻醉水平的血药浓度为1-2μg/ml，间断静脉注药不易维持稳定的血药浓度。较好的给药方法为，以1mg/kg静脉缓注后，继之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持续静脉滴入维持，可使血药浓度稳定维持在2μg/ml左右。

c：麻醉中注意维持正常的通气量及呼吸道通畅，用脉搏、氧饱和度更为安全。

②气管内全身麻醉：可供选择的药物为：

a:麻醉诱导：硫喷亚氮、异丙酚、芬太尼、泮库溴铵、维库溴胺、阿曲库铵。

b：麻醉维持用药：氧化亚氮、异丙酚（4-5mg/kg.h）、异氟醚或安氟醚。

c：对开放性眼外伤伴饱胃的小儿患者，为了在诱导期不作加压给氧，快速插管，宜事先吸氧去氮，再用琥珀胆碱（1.5mg/kg），然后再用非去极化肌松药维持。

（4）拔除气管内导管时机：关键避免呛咳和恶心。

①术中保持呼吸道的洁净，手术结束前10-20min，吸净气管内分泌物，拔管时除吸口咽部分泌物外不再经气管吸引。

②麻醉药、肌松药应用恰当，待拔管后，即能迅速清醒，呼吸恢复正常。

③在上述情况下，如患者咳嗽吞咽反射恢复，不必完全清醒即可拔管。必要时可注射利多卡因（1mg/kg），对减轻拔管时的呛咳有所裨益。

（5）麻醉后如有恶心，可用氟哌啶2.5mg肌注或抠丹4mg静注。

（三）特殊问题

1、糖尿病，高血压是眼科病人常见的并存病。65岁以上的老年眼病患者比一般外科手术多约3倍。

2、儿童急症手术常合并急性呼吸道感染，应以避免气管内插管为宜。麻醉前须给足量的阿托品，以基础麻醉来防止患儿哭闹，对减少术后肺部并发症有较大作用。

3、在视网膜手术中，如需注入六氟化硫和空气的混合气体，则不能应用摒化亚氮。

4、眼-心反射：压迫眼球或牵拉眼外肌（尤以眼内直肌）可引起心律失常，主要为心动过缓，故术前给足量的阿托品（特别是斜视矫正手术）。如仍发生可立即静注阿托品。

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（一）对麻醉的基本要求

1、保证呼吸道通畅和良好的气体交换：在咽喉部、声带、气管内施行手术时，可与手术操作相互干扰，应正确处理。

2、防止误吸：鼻部、咽喉部位手术出血和破碎组织可致误吸。

3、防止大量出血：鼻窦部恶性肿瘤根治术是失血最多及最易引起休克的手术，应有抗休克措施。

4、手术细微、时间冗长、并发症较多的手术，如听神经瘤切除、颈静脉球体瘤切除术对麻醉都有较高的要求。关键时刻可行控制性降压。

5、颈深部感染：其中脓性颌下炎（ludwig's angina）中并发喉头水肿，甚或窒息，如发生在小儿，麻醉有一定的危险。

（二）麻醉方法

1、神经阻滞，局部浸润及表面麻醉。

2、神经安定镇痛术：方法同前，用于乳突根治术、中耳手术取得良好效果。

3、全身麻醉：

（1）凡利用高频呼吸器进行通气者须行全静脉麻醉。

（2）利用麻醉机行通气者，除全静脉麻醉外，当可进行吸入麻醉，静吸复合麻醉。

（3）控制性降压时，可静点硝普钠或硝酸甘油。

（三）小儿手术麻醉

1、扁桃体及腺样体摘除术：

（1）误吸常为致死的主要原因。

（2）常用经气管内插管全麻（应用低压套囊气管内导管）。

（3）选用药物的原则为苏醒快，可控性强。肌松药可用琥珀胆碱或阿曲库铵。

（4）压迫扁桃体腺窝止血时，应注意呼吸、血压、脉率的变化碱或阿曲库铵。

（5）术后是一个比较危险的并发症。应果断进行止血，麻醉时应注意：

①防治低血容量休克。

②胃内积血后多易致误吸：不用术前药，清醒插管，准备好粗吸引管。止血后放入胃管引流减压。

2、气管内异物取出术：

（1）采用全身麻醉。

（2）诱导后插一普通气近内导管给摒，继之经导管置入直径为2.5mm的塑料管至气管内达隆突上部，并拔出气管内导管。

（3）塑料管与高频呼吸器相连行高频通气。频率为60次/min较合适，并根据呼吸音强弱由低往高潮通气。频率为60次/min较合适，并根据呼吸音强弱由低往高调整驱动压（一般为1-2kg/cm2）。

（4）麻醉维持可用1%普鲁卡因加琥珀胆碱。估计时间较长者，可用氯胺酮和卡肌宁间断静注。维持期间监测spo2。

(四）声带手术

均在支撑喉镜下进行。

1、插管选择：选择稍小（24-26号）较硬的气管内导管。如以麻醉机行机械通气，则需附有低压套囊。

2、呼吸器的选择：

（1）高频呼吸器：可用高频（60次/min）或常频（16-20次/min）通气，调节驱动压使胸廓起伏良好，呼吸音响亮。只能用全静脉麻醉。

（2）麻醉机：可用吸入或静吸复合麻醉。

3、防止放置支撑喉镜时强烈的应激反应：

（1）对有心血管疾病患者应监测直接动脉测压。

（2）良好的表面麻醉，全麻不宜太浅，如用氟哌啶、苏太尼等辅助用药。

（3）应激反应强烈者可用α或β受体阻滞药，如酚舀拉明（regitin）和美托洛尔（metoprolol）。

（4）苏醒要快而彻底，主要用药以采用异丙酚为好。

（5）术时过长，特别是身体肥胖又采用高频通气机患者，需监测spo2，必要时查动脉血气，注意有无co2蓄积。

(五）喉切除术

1、气管切开术可在局麻下进行。如需做颈部淋巴清扫者，可于清扫后行切开气管术，此间的麻醉可选择：

（1）颈丛阻滞合用强化药：优点是不经声门插管，避免瘤组织脱落，但时有阻滞欠佳者。

（2）全身麻醉：缺点为需经喉癌处插管。

2、气管切开后由术者置入一管壁有金属丝支撑的螺纹气管导管，此管在任何弯曲情况下皆不折成死角（附有充气套囊，放入时请术者注意不要将其划破。

3、全麻用药一般无特殊要求。

4、留置导尿。

（六）鼻窦恶性肿瘤切除术

1、为失血最多及最易引起失血性休克的手术。

2、患者体质较差，对血容量欠缺者术前应予补足。

3、为控制性降压的适应证，血压下降的程度以手术野明显减少为度。术中损失的血量必须予以补足。

4、留置导尿管，记录尿量，维持尿量不低于1ml/kg.h。

5、当肿瘤侵犯硬脑膜，因手术剥离而牵拉过剧时，可引起循环功能紊乱。

6、麻醉用药无特殊要求。

（七）加强全麻后护理

1、未行气管切开者，应待病人完全清醒后拔管。

2、保持呼吸道通畅，防止发生误吸和因水肿、出血或局部压迫而引起的呼吸道梗阻。

3、注意呼吸幅度、频率，必要时检测血气。

4、常规氧吸入，摒流量一般为2l/min。

5、行气管切开者，术后应照胸片以检查导管位置，并除外肺不张和气胸；应定期吸痰和雾化治疗。

6、定量测血压、脉搏，防治术后高血压的发生。