老年病人手术的麻醉

　　无论以65岁或60岁作为老龄的界限，对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的代偿功能如何，亦即“生理年龄”较之实际年龄更为重要。

一、麻醉与手术的危险因素

（一）全身其他系统的并存疾病

根据我科300余例老年手术病人的分析结果表明，约70%的患者术前均同时有并存疾病。对这些疾病的了解对于麻醉的选择与处理极为重要。老年患者行大手术后的死亡率易于偏高，其中尤以有并存疾病者为然。

（二）急症手术

死亡率可较择期手术者显著增加。主要是术前准备不充分，器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。

（三）构成高死亡率的因素

1、年龄70岁以上。

2、6个月以内有心肌梗塞史。

3、频发室早。

4、心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。

5、胸、腹急诊手术。

二、病理生理

随着年龄的增长，体内各组织、器官的形态和解剖的改变均影响其生理功能。

（一）身体组成成分的改变

1、骨骼肌萎缩，脂肪所占比例相对增加，脂溶性药物的分布容积增大。

2、体内总水量减少，60岁以上男性体液仅占体重的52%，女性为42%，此改变影响药物的代谢。

3、总水量减少主要是细胞内液减少，而细胞外液和血容量仅略降低，40岁以上女性血容量约减少16%，男性则减少8%。

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1、心输出量减少：可影响全麻药的起效时间。老年人在静脉麻醉药行全麻诱导时的起效时间比年轻者慢；由于循环时间减慢吸入麻醉药的起效时间也相应加快。

2、全身动脉硬化：外周血管阻力增加，冠状动脉亦硬化，约70%的老年人患有程度不同的冠心病。

3、心脏代偿功能差：应激瓜及运动时年轻者左室射血分数可增加10%-25%,老年人则难以增加。

4、心血管系统的肾上腺能受体数量减少，敏感性降低，可能是老年人对儿荷酚胺类药物反应差的原因。需升高血压2.67kpa(20mmhg)时所需新福林的剂量为年轻者的2倍。

5、心脏传导速度减慢，易出现早搏、房室或室内传导阻滞等心律失常。

（三）呼吸系统

1、通气功能下降，肺容量减少，胸廓固定，胸肺顺应性降低，用车肺活量减少，咳嗽力弱，术后易发生排痰困难。

2、气体交换系数、交换面积均减少，因此动脉氧分压随年龄增长而降低。

3、咽喉及气道反射能力减弱，手术期间易发生返流与误吸。

4、闭合气量增加，围手术期易发生低氧血症，应加强氧治疗。

（四）中枢神经系统

1、术后谵妄发生率高（见全身麻醉）。

2、交感神经功能脆弱，体位改变时血流动力的调节能力较差。

3、围手术期脑梗塞发生率相对较高，就避免血液浓缩，可适当进行血液稀释。

（五）肝、肾功能及内分泌系统的变化

1、肝脏血流量减少，可减慢药物的清除和代谢。

2、肾小球滤过率、肾血流量及肌酐清除率均降低，但血肌酐基本正常。老年人对水、电解质的调节能力均较差，围手术期应注意监测cvp及尿量。

3、老年人血浆肾素活性降低约30%-50%，而醛固酮又同时减少，故体内易潴钾排钠，但老年人对低血钠的瓜甚为迟钝，应予重视。

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（一）药代动力学

1、老年人由于胃酸低，胃肠蠕动慢，口服药物吸收慢，脂溶性药物分布容积大。

2、因血浆蛋白降低，药物在血浆内与血浆蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加。

3、肝脏的酶水平降低，肝血流量减少，可影响药物代谢速度。

4、肾脏的排泄功能减退，可使血内药物浓度升高。

（二）药效学

1、吸入麻醉药：最低肺泡有效浓度（mac）随年龄增长逐渐降低。40岁以上者每增加10岁，mac约降低4%。

2、苯二氮卓类：由于受体对安定的敏感性增加，故催眠、镇静剂量较年轻者低。

3、肌松剂：经肝脏代谢的维库溴胺及经肾脏清除的潘库溴胺的作用时间在老年人均延长。

四、麻醉处理

（一）术前准备

1、术前仔细询问病史，包括并发症及服药情况。

2、经常服利尿剂者应检查是否有低血钾。服用单胺氧化酶抑制剂者，应术前停药2周。

3、老年病人对术前用药的耐受性个体差异极大，因此应根据病情决定。

（二）全身麻醉

对于行胸及上腹部手术者全身麻醉仍为适宜，诱导时需注意心血管反应，维持期避免麻醉过深所致血流动力学变化，术后应尽快清桓，老年人解剖生理的改变给麻醉带来影响：

1、呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸。

2、老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时不论其进食时间均按饱胃处理。

3、老年人常合并椎基底动脉供血不足，气管插管时头勿过分后仰。

4、气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤。

5、老年人腰骶及髋关节改变时对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位，即使仰卧位术后腰背疼痛也难以避免。

6、老年人皮肤对胶布及ecg电极较敏感。

（三）椎管内麻醉

1、蛛网膜下腔阻滞：适用于会yin、下肢部位的短小手术。尤其是轻比重腰麻时，因药物浓度低（0.1%地卡因或0.125%-0.2%丁哌卡因），对循环干扰小；腰麻后头痛发生率亦较年轻者低；特别是老年人的常见病如经尿道行前列腺电切除术甚为适宜。

2、连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对血流动力影响小；术后可早期活动，减少术后肺部并发症。所以对老年病人有一定优点。但老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。

3、连续硬膜外阻滞加全身麻醉：全身麻醉可减少硬膜外阻滞时所需的辅助用药，而硬膜外阻滞具有良好的镇痛和肌松作用，可减少全麻药和肌松药的用量。对上腹部手术有一定优点。

（四）术中及术后监测

1、术中应监测ekg，2小时或中等以上手术应持续吸氧并监测脉搏氧饱和度、尿量及cvp。

2、术后吸氧，必要时监测脉搏氧饱和度。

3、术中注意保暖，防止体温过低，必要时应监测体温。

4、全麻后应尽快恢复病人的意识，维持呼吸道通畅和循环稳定。