鼻内镜手术

  鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的hopkins内镜开展鼻窦手术，使鼻腔、鼻窦，尤其是深部的手术能在直视下进行。且利于一些凹陷和裂隙内的病灶清理，可恢复鼻窦的通气和引流功能。在直视下手术组织损伤少，出血少，术中视野清晰，可以避免一些并发症的发生，成为常规鼻、鼻窦手术的补充。

[适应证]

1.额窦较大囊肿，侵及筛窦而且鼻腔内可见中鼻道膨出或中鼻甲呈现光滑的膨隆者。

2.蝶窦病变包括蝶窦囊肿、蝶窦真菌病或是蝶窦内占位性病变。

3.筛窦炎症，鼻顶筛窦息肉，经多次手术仍有复发者。

4.筛蝶窦内异物。

5.上颌窦病变行上颌窦活检术，或慢性复发性上颌窦炎经保守治疗无效。

6.鼻痒、打嚏、流清水涕者可经鼻内镜下行鼻内翼管神经切除术。

图1 鼻内镜

 
图2 鼻内镜手术器械

⑴鼻剪 ⑵鼻骨剪 ⑶筛窦钳 ⑷倒向开口切割打孔器 ⑸穿刺导管针及吸引管 ⑹筛窦刮匙、镰状刀 ⑺筛窦咬骨钳
 
图3 鼻内蝶窦探查手术

 
图4 上颌窦内镜探查术

[手术器械]

1.整套可变视角的hopkins内镜，一般常用的视角有直向0°，偏向30°，斜向70°，侧向90°和倒向120°等（图1）。

2.冷光源系统和导光束。

3.具有照象、摄象和录象的监视系统，以便将手术情况记录下来。

4.配合鼻内镜手术的器械，包括鼻剪、鼻骨剪、筛窦钳、倒向开口的切割打孔器，筛蝶窦咬骨钳、筛窦刮匙、镰状刀、活检钳、穿刺导管针、吸引管、探针和双极电凝器等（图2）。这些器械要柄长约20cm，钳口要锋利。

[术前准备]

1.对慢性鼻窦炎的病人，需行鼻窦x线摄片或鼻窦的ct检查，了解病变的部位和范围。

2.需要全麻手术者，做好全麻的术前检查，如心电图、胸透、肝肾功能和血尿常规等。

3.修剪鼻毛，鼻内滴以1%麻黄素溶液。

[麻醉]

表面麻醉，或加基础麻醉；偶而需要在全身麻醉下进行手术。

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（一）额窦手术

1.额筛窦囊肿鼻内引流术，多用于额筛囊肿已扩展至中鼻道引起中鼻道膨出或中鼻甲与中鼻道全部膨出者。

⑴鼻内用1%地卡因加1‰肾上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔粘膜表面麻醉，必要时辅以基础麻醉。

⑵以0°或30°内镜插入鼻腔直视中鼻甲和中鼻道前部，见其膨隆部位，以穿刺针自膨隆处先行穿刺，如抽出为囊液或脓囊液，意味着此为囊肿的下壁。

⑶拔出穿刺针，可能有囊液涌出，以吸引管尽可能吸除后，自穿刺处将囊肿底壁打开，并以筛窦咬骨钳尽量扩大，扩大至不会再闭锁。随后将内镜伸入腔内，以中隔剥离器尽量将囊壁剥离，但是如果窦后壁有骨质缺损者，剥离时应注意防止硬脑膜破裂而造成脑脊液漏。

⑷引流口处可置碘仿纱条松松地填塞，或放一塑料管扩张之，鼻腔内填塞碘仿纱条。

2.如遇额窦病变者，为了解病变性质可经局部1%普鲁卡因加少量1‰肾上腺素浸润麻醉后，于眼眶内上角的额窦底壁穿刺后导入鼻内镜观察，并可以取额窦内活体组织检查。检查完毕后拔出导管针，穿刺口缝合一针并加压包扎约24h。

（二）鼻内蝶窦探查手术　适用于蝶窦囊肿、蝶窦直菌病、慢性蝶窦炎和蝶窦内占位性病变的探查手术（图3）。

1.鼻腔施以表面麻醉，深达鼻腔深部及后鼻孔附近，并辅以基础麻醉。

2.用内镜插入鼻腔直抵后鼻孔处，斜向上方相当于上鼻甲的后端处找到蝶窦自然开口。

3.如自然开口不易找到或已闭锁，则可于后鼻孔上方1～1.5cm处，近中隔后缘上方，剥去粘膜，打开蝶窦前壁，尽量向内下方开放蝶窦前壁。如为囊肿，可将囊壁剥离取出；如为真菌则吸净菌痂，并定期用治真菌的药物冲洗窦腔；如蝶窦内有新生物占位，可作活体组织检查。

4.术毕于窦腔引流口边缘放置明胶海绵，鼻腔内填以碘仿纱条。

（三）内镜鼻内筛窦手术　鼻内镜下鼻内筛窦手术适用于慢性筛窦炎、中鼻甲肥大息肉样变，中鼻道引流不畅经药物治疗未能改善。另外鼻顶部息肉多次手术后复发者、原发于筛窦的囊肿、乳头状瘤、慢性筛窦炎影响蝶窦、额窦及上颌窦的通气引流。

1.鼻腔施以表面麻醉，必要时加基础麻醉。

2.半卧位、头不可后仰。

3.摘除鼻顶部息肉。在0°或30°内镜下将中鼻道内或嗅沟上的息肉全部摘除，使中鼻道完全暴露。

4.咬破筛泡，进入前组筛窦，这时在内镜下可清晰地看清筛窦，将间隔打开，逐渐向外、向下、向后方扩大。并咬除后组筛窦小房及清理腔内病变组织，直达蝶窦前壁。随后可在倒向内镜下用翘头筛窦钳，向前、向上向外咬除前组筛窦气房。再用刮匙将术腔间隔及残存粘膜刮除干净。

手术也可自中鼻道进入筛房，自前向后逐渐刮除筛窦。中鼻甲息变明显，可将其部分切除以改善中鼻道的通气引流。

5.对伴有慢性额窦炎者，在切除筛窦后清理中鼻道前端相当于鼻额管开口处，并扩大鼻额管。

6.对有慢性蝶窦炎者，在内镜直视下开放蝶窦，清理窦内病变，改善通气引流。

（四）上颌窦手术

1.中鼻道切开术 慢性上颌窦炎经药物保守治疗后效果不显著时，可作中鼻道切开术。

用0°或30°内镜插入中鼻道内，寻找上颌窦的自然开口，由此开口以倒向开口的切割打孔器向前方扩大，将中鼻道外侧壁打开进入上颌窦以改善上颌窦的通气引流。

2.双进路法上颌窦活检术 即由尖牙窝和经下鼻道联合进路作上颌窦活检术（图4）。

⑴先从下鼻道施以表面麻醉，将上颌窦穿刺导管针自下鼻道插入上颌窦内，抽出管芯，将内镜插入观察窦内病变所在部位。

⑵于尖牙窝处粘膜下作局部浸润麻醉，切开粘膜，于上颌窦前壁用电钻钻一小孔，从小孔内伸入活检钳，在内镜直视下咬取病变组织送病理检查。

⑶手术结束后唇龈部切开处缝合1～2针；退出鼻内导管针后用明胶海绵填入下鼻道内防止出血，如出血较多，可用碘仿纱条堵塞鼻腔。

3.对慢性化脓性上颌窦炎的病人也可通过下鼻道穿刺鼻内放管以观察窦腔、冲洗窦腔注入药物以达治疗目的。

[注意事项]

1.鼻内镜虽优点很多，但仍有一定的缺点，即内镜的镜端易被分泌物和血污染，从而影响视野，这要不断地清除血液及分泌物，方可保持视野清晰。

2.鼻内镜手术，虽然比过去在窦鼻器下凭借解剖知识和临床经验进行手术要清楚得多，但对术者来说仍需进一步熟悉鼻、鼻窦的解剖与邻近重要器官的解剖联系，方可避免产生严重的并发症。

3.手术虽然准确，损伤小，但术后仍常有鼻腔粘连的发生，因此，术后应常规进行鼻腔收敛，防止鼻腔粘连。

4.对上颌窦放管的病人，要将塑料管妥善固定，以免落入上颌窦内。

[术后处理]

1.常规抗生素预防和控制感染。

2.术后24～48h逐渐抽取堵塞的碘仿纱条。

3.抽完纱条后，每天进行鼻腔收敛，防止鼻腔粘连。

4.术后仍需按鼻炎、鼻窦炎进行常规治疗，直到症状明显消退为止。